咦？她的卵巢怎麼掛一條珍珠項鍊？ 不孕症：1.丈夫因車禍造成脊椎受傷，以致於精蟲變的很稀少，嚴重寡精症2.精蟲只有100萬、活動力33%。 3.行房沒辦法每次自然射精。 4.太太是多囊性卵巢症候群（咦！她的卵巢有一條珍珠項鍊？） 27歲的A小姐，她丈夫因為幾年前的一場車禍造成脊椎受傷，長年坐輪椅，因為「熱效應」引起造精功能退化（蟲蟲危機？），在別的醫院檢查精蟲只有100萬，活動力33%。而且可能因為脊椎神經受傷沒辦法自然射精，有時取精時間需要很久。同時A小姐本身也是一位多囊性卵巢的病人，她的卵巢再超音波下如掛一條珍珠項鍊，這太有趣了。 在民國0000年他們來到博元婦產科找蔡醫師，以精蟲數太少的理由要求做試管嬰兒，為了檢驗先生的精子，他在門診張羅了很久才取到精子。蔡醫師為了怕在做試管嬰兒當天取不到精子，當天就把精蟲先冷凍起來，不過還是交代他在做試管嬰兒的取卵當天，還是需要取新鮮的精蟲。於是A小姐便進入長療程的試管嬰兒，取了16顆卵子，有7顆受精卵，植入4個囊胚，著床兩胞胎。在植入後的第三天，A小姐發生了卵巢過度刺激症候群，有腹水的情形，蔡醫師幫她抽腹水及打白蛋白。很快的，她的卵巢過度刺激症候群獲得緩解。 她於36週時在台中縣的一家中型醫院以剖腹產，產下了兩個很〝卡哇伊〞的男寶寶，一個2800公克、一個2350公克，夫妻倆都非常高興。 這是很罕見的，丈夫因為車禍造成脊椎受傷，長期坐輪椅，因為睪丸在高溫的環境下，導致造精功能少到只剩每西西100萬的嚴重男性不孕症，透過現代的科技ICSI（單一精蟲顯微注射），生下一對可愛的男寶寶的故事。在加上太太的卵巢有如珍珠項鍊、這又太有趣了！ 為神麼她卵巢『掛一條珍珠項鍊』呢？因為她得了PCOS（多曩性卵巢症候群）。 美佛明可助孕！ 美佛明（Metformin）最近非常熱門，它是一種胰島素強化劑， 最近有人拿它來減肥，也有人拿它來治療不孕症，特別是因為多囊性卵巢引起的不孕症。 什麼是多囊性卵巢？多囊性卵巢在生育年齡的女性是非常常見的一種疾病，大約佔5~10%，有很奇怪的特徵：月經亂、無月經、不孕症、多毛症、長青春痘、肥胖，甚至有時會有雄性禿。在陰道超音波中會發現（1）卵巢變大，而且呈現如（2）珍珠項鍊般的樣子。抽血會發現：LH比FSH超過兩倍、男性荷爾蒙會較高（正常女性小於0.8ng/mL）、自由睪固酮超過3.5（正常女性小於3.5pg/mL）、DHEA也較高（正常值：小於270μg/dL）。PAI-1（plasminogen activator inhibitor-1）也會升高，使血管容易栓塞，引起胎盤阻塞而引起流產。最近發現多囊性卵巢患者的胰島素比較高，正常人空腹的胰島素小於17mU/L，而多囊性卵巢患者會超過17 mU/L，另外也會有高脂肪血症。 多囊性卵巢一直認為是與卵巢、腎上腺、腦下垂體、下視丘有關聯的疾病。大約在20幾年前一位博根漢醫師發現：多囊性卵巢有很高的雄性荷爾蒙及胰島素。1983年一位張醫師提出，不管是「肥胖型多囊性卵巢」或是「非肥胖型多囊性卵巢」，都有男性荷爾蒙過高、胰島素過高的現象。 會不會是胰島素阻抗性而引起男性荷爾蒙過高呢？什麼是胰島素阻抗呢？最近很熱門的話題是：身體除了腦細胞以外，需要用葡萄糖時，就必須要要胰島素幫忙，不管是先天的基因遺傳或是後天長期食用精緻食品使得細胞的胰島素接受體變質，讓胰島素對於代謝葡萄糖的能力變差，所以細胞對胰島素產生抵抗性。如果胰島素長期有抵抗性，那便會產生以下症狀：肥胖、男性荷爾蒙過高、無月經、兩邊卵巢呈多囊性卵巢、黑色棘皮症（特別是脖子及大腿內側、腋下，會有黑或灰色的皮膚）、第二型糖尿病、冠心病、不孕症（不排卵性不孕症）、高血壓。 如果懷疑病人有多囊性卵巢，抽血LH/FSH比值超過2、超音波看起來像多囊性卵巢、還必須抽血檢查：空腹的葡萄糖及胰島素，如空腹的葡萄糖除以空腹的胰島素比值小於4.5，表示有胰島素阻抗性。這就是最近大家把胰島素強化劑：美佛明（Metformin），用來治療多囊性卵巢的主要根據，多囊性卵巢被認為與遺傳基因有關，所以有人常會問：「多囊性卵巢是不是特殊〝體質〞？」有報告說胰島素後面有一個post-insulin receptor domain這與胰島素有關，也就是說多囊性卵巢會影響葡萄糖的輸送。 可不可以用美佛明來治療多囊性卵巢呢？既然多囊性卵巢對胰島素有阻抗性，那我們就用胰島素強化劑如美佛明來治療多囊性卵巢；美佛明是屬於第二代口服降血糖藥物，主要治療第二型糖尿病，它可以增加姨島素的敏感性，所以稱為「胰島素強化劑」。它可減少空腹時血糖及胰島素的濃度，主要作用機轉是：減少肝臟葡萄糖的分解，所以減少肝臟釋放葡萄糖，但是可增加末梢器官細胞對葡萄糖的吸收，也可增加腸子吸收葡萄糖的比率，減少脂肪酸的氧化。美佛明增加胰島素接受體的數目，但不增加胰島素的濃度，所以不要以為吃了美佛明會降低血糖。 美佛明是否可以減少卵巢裡的雄性素？使用美佛明的劑量是一次500毫克，一天吃三次也就是一天吃1500毫克，甚至可吃到2550毫克。在一些控制不太好的糖尿病、腎功能不好的婦女，美佛明有少許發生酸中毒的危險。其他像肝衰竭、酗酒、嚴重感染…等不適合使用，有些人吃了美佛明會有噁心、嘔吐、腹瀉、腹脹、食慾不振等腸胃不適。所以給藥時要從低劑量開始，從一天一顆到一天兩顆增加到一天三顆，才不會一下子增加病人的副作用。因為它會讓胰島素下降，所以也會讓男性荷爾蒙下降，因此它能改善臨床症狀、增加懷孕的機會。 到目前為止，美佛明好像沒有增加造成胎兒畸型或殺死胎兒的作用，甚至它會減少多囊性卵巢偏高的流產率，美佛明在藥典中的分類是懷孕用藥的B級，算是安全的。 一份研究發現：當空腹的胰島素超過20μu/mL，或空腹的葡萄糖除以胰島素小於4.5，這算是胰島素阻抗性，這些病人發生反覆性流產的比率是27%，而無胰島素阻抗性的孕婦發生反覆性流產的比率只有9.5%。所以有胰島素阻抗性比較容易流產，而多囊性卵巢的患者也容易流產，有人報導有30%、有人統計是70%，而美佛明可減少流產的比率。 傑克偉基醫師有一份著名的研究發表於2002年，他針對65位多囊性卵巢患者，在整個懷孕過程每天服用2~4顆的美佛明，研究發現：在懷孕12週內使用美佛明流產比率為9%，而不用美佛明的流產率是54%。使用美佛明這一組生下的小孩子，只有一名軟骨造骨系統有問題，其他的小孩都正常。所以使用美佛明可降低早期流產的機會，也不會有增加畸胎的作用。 2002年古勒克醫師針對48位多囊性卵巢病人，每天服用2550毫克的美佛明，結果發現懷孕第一期的流產率是7%，而沒有服用美佛名流產率為62%，可見美佛明可減少多囊性卵巢的早產及流產。 Metformin減少流產的原因： 1. 可減少雄性素。 2. 減少胰島素阻抗。 3. 減少PAI-1。 4. 減少孕婦發生妊娠糖尿病。 5. 增加子宮及卵巢血流。 一份針對52位多囊性卵巢懷孕的孕婦的研究發現：有7.7%會產生GDM（妊娠糖尿病），而對照組只有0.6%，所以多囊性卵巢很容易發生妊娠糖尿病。 2002年有一份研究針對33位多囊性卵巢的孕婦，每天服用2.55克的美佛明而懷孕，其他27位繼續服用至生產為止，另外39位沒有服用美佛明對照。結果有服用美佛明這組，在懷孕26~28週發生妊娠糖尿病只有3%，而沒服用美佛明高達67%。所以使用美佛明可以減少妊娠糖尿病的比率。 我們發現多囊性卵巢病人服用美佛明，可以恢復病人排卵、增加受孕的機會、減少流產的機會、減少妊娠糖尿病的機會，至於是否能改善心臟血管功能這可能還需進一步研究才知道。 作者：彰化市博元婦產科院長蔡鋒博醫師
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